logo idiomorf  
Bekijk de tekeningen op deze website en zie de kracht van de eenvoud
english translation vorige afbeelding terug naar overzicht volgende afbeelding    
   
Fouten met medische apparatuur kunnen voorkomen worden met duidelijk geïllustreerde documentatie  

 
Copywright 2008, Idiomorf infographics  
 
   

Zoekt u illustraties als deze?
Wij hebben voor deze klant een reeks medische tekeningen gemaakt voor een rubriek over hoe fouten ontstaan in de medische zorg. Onze medische animaties en tekeningen kunnen veel verheldering brengen in medische situaties. Zeker met actuele documentatie over medische procedures en handelingen kunnen deze erg zinvol zijn. Dit bespaart u en de eindgebruiker moeite en tijd. Onze tekeningen kunnen gebruikt worden voor zowel gedrukte als digitale media. Neem gerust contact met ons op voor een offerte of vragen.

Er vallen jaarlijks tientallen doden door onvoldoende en niet actuele documentatie bij de toepassing van medische technologie en medische apparatuur. Wij zijn gespecialiseerd in het verduidelijken van documentaties met tekeningen en animaties. Met onze tekeningen kunnen dit soort ongelukken voorkomen worden.

Instellingen doen onvoldoende om de veiligheid van patiënten structureel te garanderen. Dat structureel falende risicomanagement kost levens. En dat is volgens de IGZ des te zorgelijker omdat de medische technologie een steeds belangrijkere rol gaat spelen in de gezondheidszorg. Gelukkig zijn er al een aantal zorgverlenede instellingen die gebruik maken van onze infographics. Zo kan personeel snel en kundig worden opgeleid en bijgeschoold om te kunnen blijven werken met deze geavanceerde apparaten. Ook bevordert dit de kans van slagen wanneer een bekwaamheidstoets wordt afgelegd. Ook het onderhoud van medische apparatuur kan goed met illustraties worden begeleid zodat onaanvaardbare risico's voor patiënten kunnen worden vermeden.

Verpleegkundigen gebruiken infusen soms verkeerd, waardoor patiënten te veel of te weinig medicijnen binnenkrijgen. Patiënten die opgetilt worden kunnen ernstige letselschade krijgen wanneer de banden van tilliften losschieten als deze verkeerd worden vastgemaakt. Wanneer scopen, die worden gebruikt voor maag- en darmonderzoek, niet goed gereinigd of gedesinfecteerd worden, ontstaan bij kijkoperaties darmperforaties en schade aan de galwegen.
Patiënten die een CT-scan ondergaan, hebben kans aan een te hoge dosis straling te worden blootgesteld omdat zorgverleners te weinig toezicht houden op die dosis.

Een artsen- of verpleegkundigendiploma biedt geen garantie dat de zorgverlener goed weet om te gaan met deze hulpmiddelen, oordeelt de Inspectie. "Een arts kent alle aderen in het lichaam, maar is geen techneut. Hij weet waar de aan- en uitknop op een apparaat zit, maar onderschat de risico's die het toestel met zich meebrengt. Dan gaat er wel eens wat mis'', aldus een woordvoerder. De oorzaak hiervan is dat artsen en verpleegkundigen structureel te weinig tijd uit trekken om de documentatie van een apparaat te bestuderen. Anderszijds is documentatie vaak lang van stof en onduidelijk gerubriceerd. Momenteel worden een aantal tests met illustratiegebruik in documentatie uitgevoerd bij leveranciers van medische apparatuur.

Opleidingseisen
De Inspectie adviseert daarom nieuwe opleidingseisen te stellen aan het gebruik van medische technologie. Ook vindt de Inspectie dat de Raad van Bestuur regelmatig moet controleren of bekwame zorgverleners de medische apparaten goed toepassen. Vanaf 2009 gaat de Inspectie erop toezien dat dat ook gebeurt. De Inspectie noemt het onaanvaardbaar dat er door medische onzorgvuldigheid jaarlijks zo veel doden vallen, maar geeft aan dat de zorgverlening niet onveiliger is geworden. ,,We weten steeds beter wat voor risico's patiënten lopen, maar toen we die kennis niet hadden, bestonden die risico's ook'', aldus de woordvoerder.

Op zich is er geen reden tot ongerustheid. De zorgkwaliteit in Nederland is nog altijd goed. ,,Maar nu we weten wat de risico's zijn, kunnen we wel meer doen om die kwaliteit verder te verbeteren. Iedere onnodige dode is er een te veel.''

De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen kon nog niet op het rapport reageren. Ook de Orde van Medisch Specialisten kon nog niet inhoudelijk reageren, maar zegt al eerder stappen te hebben ondernomen om risico's op incidenten te verkleinen. In oktober stelde de Orde een leidraad op voor haar leden waarin stond hoe de specialisten zelf kunnen bijdragen aan het onderhoud van medische apparatuur.

Ook bij kunstmatige beademing kan er van alles misgaan. De slangen kunnen verstopt raken, of er schiet iets los waardoor de apparatuur niet goed meer werkt. Bij een operatie kan dit fatale gevolgen hebben. Daarom is het belangrijk dat de anesthesist snel op de hoogte gebracht wordt van fouten in het systeem.

In dit soort beademingsapparatuur zou een alarmsysteem ingebouwd moeten worden. Bij operaties kan het voorkomen dat men de spieren van een patiënt kunstmatig moet ontspannen. Hierdoor kan die patiënt niet zelf meer ademen en moet hij aan de ‘beademing’. Daarbij mag natuurlijk niets misgaan. De huidige bewakingssystemen voor beademingsapparatuur meten een aantal variabelen, bijvoorbeeld luchtstromen, de luchtdruk en het CO2-gehalte in de uitgeademde lucht. Daarbij geven ze de anesthesist een waarschuwing als één van deze variabelen erg verandert. Deze systemen verzuimen echter aan te geven waar zich de fout in de beademingsapparatuur bevindt, dat moet de anesthesist namenlijk zelf uitvinden. Men heeft een alarmsysteem ontwikkeld dat de anesthesist ook precies vertelt waar de fout zich bevindt. Dat is een grote verbetering ten opzichte van de huidige systemen. Wat vrij uniek is aan het onderzoek wat er aan vooraf ging is dat het alarmsysteem gebouwd is met behulp van mathematische modellen èn machineleren. Dit programma is eigenlijk bedoeld om elektrische circuits door te rekenen, maar je kunt er ook luchtstromen, luchtdrukken en gasconcentraties mee simuleren. Er bestaat namelijk een analogie tussen elektrische stromen en luchtstromen en tussen spanningen en drukverschillen. De computer leert hierbij fouten te herkennen en om alarm te slaan.